药品不良反应/事件报告表

药物不良反应:是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。

如果您遇到不良事件或认为您可能正在经历不良事件,可以通过电话、邮箱联系我们。

药品不良反应报告途径:

邮箱:zhiliang@boran.cn
电话:010-89774352

患者信息:

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用药信息:

药品名称: *

生产批号: *

用法用量(包括同时服用的其他药物): *

治疗疾病: *

用药开始日期: *
用药结束日期: *
药品购买来源: *

不良反应描述: *

描述示例:
XX年XX月XX日,患者因治疗XX疾病/症状,于XX医院/诊所/药店,购买了XX药品。XX年XX月XX日XX点XX分,服用XX粒/片/袋(列举所有服用药品、批号),于XX年XX月XX日XX点XX分出现XXX不良反应,具体表现为:XXXXX。采取治疗不良反应的措施XXXXX,处理后不良反应症状XX(如好转,于XX年XX月XX日XX分XX点消失等)。

停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻? *
再次使用可疑药品后,是否再次出现同样反应/事件? *